社保政策

第六章 就医管理与医疗费结算

第二十五条 职工生育及计划生育手术就医实行定点医疗办法，职工生育应在本市设置有产科的基本医保定点医疗机构就医；职工计划生育相关项目应在本市定点妇幼保健计划生育服务机构或具有计划生育服务资质的医保定点医疗机构就医，就医应出示社会保障卡和相关手续。医疗机构应对女职工生育、计划生育医疗单独管理，提供生育或计划生育医疗服务时应执行基本医保药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施及收费标准目录的有关规定。

第二十六条 职工生育医疗费按照规定在定点医疗机构出院即时结算，生育医疗费中应由个人负担的，由本人现金或基本医保个人账户结算，应由两项保险统筹基金支付的由定点医疗机构记账结算；不能即时结算的，先由本人全额现金垫付，出院后由用人单位到经办机构按规定报销。定点医疗机构应合理诊疗，控制生育医疗费不合理增长。

第二十七条 常驻外地女职工生育及职工计划生育手术，应到本人驻地选择有产科的基本医保定点医疗机构就医，医疗费先由个人垫付，治疗终结后，凭相关材料办理医疗费申报手续。

第二十八条 女职工因特殊原因在异地流产或生育的，应选择有产科的基本医保定点医疗机构住院就医，发生的医疗费先由个人垫付，治疗终结后，凭相关材料办理医疗费申报手续。

第二十九条 男职工未就业配偶生育或计划生育手术应在当地乡镇及以上医保定点医疗机构就医，医疗费先由个人垫付，治疗终结后，由男职工所在单位为其办理医疗费申报手续。

第三十条 在非医保定点医疗机构生育或计划生育产生的医疗费用，两项保险基金不予支付。

第三十一条 计划生育手术并发症直接按照职工基本医疗保险的规定支付。

第七章 待遇申报与费用拨付

第三十二条 职工全额垫付的生育医疗费（含计划生育手术）及申报生育津贴待遇，在治疗终结后，凭以下资料向经办机构及时申请报销。

1. 住院医疗费收据或门诊医疗费收据；

2. 出院记录或门诊病历记录；

3. 费用明细。

第三十三条 女职工因特殊原因在非参保地发生的住院生育医疗费，除需提供第三十二条资料外，还需提供住院病案首页。

第三十四条 男职工未就业配偶报销生育医疗费（含计划生育手术），除需提供第三十二条资料外，还需提供未就业个人承诺。

第三十五条 对于生育保险待遇，各级医保经办机构应及时审核，支付给职工本人。

第八章 基金管理

第三十六条 两项保险合并实施前，仍执行原政策不变。合并实施后，不再单列生育保险基金收入，在职工基本医疗保险统筹基金待遇支出中设置生育待遇支出项目。要严格执行社会保险基金财务制度和会计制度，加强对基金的管理和监督，建立健全基金风险预警机制，科学设定风险阈值，防范基金风险和转嫁风险，提高基金使用效率，确保基金安全运行。

第九章 部门职责

第三十七条 市医疗保障行政部门负责职工基本医疗和生育保险政策规定的制订及贯彻落实；负责职工基本医疗和生育保险政策和规定执行情况的监督检查。县（市、区）医疗保障行政部门负责本辖区职工基本医疗和生育保险政策的贯彻落实；负责本辖区职工基本医疗和生育保险政策规定执行情况的监督检查。

第三十八条 各级医保经办机构负责职工基本医疗和生育保险参保登记，基金的筹集、支付和管理等经办工作。

市级经办机构负责对各县（市、区）经办工作的指导、培训、评估和稽查。

第三十九条 财政部门负责职工基本医疗和生育保险两项保险基金的管理和监督，负责向医保经办机构划拨基本医疗和生育保险医疗费结算资金。

税务部门负责征收职工基本医疗和生育保险两项保险费。

卫健部门负责加强各级医疗机构建设，规范医疗机构诊疗行为，合理制定分级诊疗规范、流程等其他工作。

第四十条 定点医药机构按照政策规定承办医药服务、生育保险服务、及时上传就医信息、配合经办机构监督检查等工作。

第十章 法律责任

第四十一条 经办机构、定点医疗机构、用人单位、参保个人等违反《中华人民共和国社会保险法》的，按照有关规定处理。

第十一章 附则

第四十二条 本实施细则涉及的生育保险统筹项目及保障水平，国家、省有新规定的，按国家、省规定执行。

第四十三条 本实施细则自2025年1月1日起实施，石家庄市医疗保障局、石家庄市财政局、石家庄市卫生健康委、国家税务总局石家庄市税务局负责解释。本细则未明确的，仍执行原有政策规定不变，原规定与本实施细则不一致的，以本细则为准。