社保政策

第一章 总 则

第一条 为维护职工合法权益,保障女职工在生育和实施计划生育手术期间获得基本的医疗和生活保障,根据《中华人民共和国社会保险法》《女职工劳动保护特别规定》《中共中央国务院关于优化生育政策促进人口长期均衡发展的决定》和《河北省医疗保障局河北省财政厅关于印发<河北省省本级职工基本医疗保险实施办法>的通知》(冀医保规〔2023〕10号)等有关法律、法规和文件规定,结合本市实际,制定本实施细则。

第二条 职工生育保险和职工基本医疗保险(以下简称两项保险)合并实施遵循保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本的总体要求。 

第三条 两项保险合并实施后,实现参保同步登记、基金合并运行、征缴管理一致、监督管理统一、经办服务一体化。

第二章 实施范围和对象

第四条 本辖区国家机关、事业单位、社会团体、企业、个体经济组织、民办非企业单位等组织作为用人单位,均列入两项保险实施范围。代办灵活就业人员基本医保的各级人才交流服务 中心、失业保险经办机构、职业介绍服务中心,以及经人社部门批准成立的其它职业介绍机构(含劳务派遣机构),视为用人单位,列入两项保险实施范围。

第五条 本辖区所有参加两项保险的用人单位在职职工、退休(职)人员、灵活就业人员作为本辖区两项保险的实施对象。参加两项保险的用人单位在职男职工、男退休(职)人员的未就业配偶列为生育保险的实施对象。

第六条 两项保险合并实施后,参保登记手续按照基本医疗保险的登记办法办理。

第三章 统筹项目 (生育保险部分)

第七条 本实施细则所称的生育是符合国家、省人口和计划生育有关政策规定的生育。本实施细则所称的计划生育手术是计划生育政策规定的宫腔内节育器放置(取出)、皮下埋植(取出)、输精(卵)管结扎及复通术等。

第八条 生育保险的统筹项目包括下列项目:

(一)符合生育政策规定的生育、意外怀孕、母婴生理原因所致的医学需要终止妊娠手术的医疗费用; 

(二)宫内节育器放置(取出)、皮下埋植(取出)、输精(卵)管结扎、复通等计划生育手术的医疗费用; 

(三)用人单位按1%费率缴纳生育保险费的女职工产假及职工计划生育手术休假期间的生育津贴;

(四)法律法规规定的其他项目。 

第四章 基金筹集 

第九条 生育保险基金并入基本医疗保险基金,由下列项目构成:

(一)用人单位及灵活就业人员缴纳的两项保险费;

(二)两项保险费的滞纳金;

(三)两项保险基金的利息;

(四)财政补贴;

(五)依法纳入两项保险基金的其他资金。

第十条 两项保险个人缴费基数统一按职工基本医疗保险实施办法规定执行。 

第十一条 基本医保费、生育保险费合并征缴费率标准为: 财政拨款的行政、事业组织的费率标准合计为6.9% (基本医保费率6.5%,生育保险费率0.4%);企业、非财政拨款事业组织或企业化管理的事业组织、个体经济组织、民办非企业单位费率标准合计为7.5% (基本医保费率6.5%,生育保险费率1%), 用人单位参保人员个人缴纳基本医保费的费率标准为2%,用人单位参保人员个人不缴纳生育保险费。灵活就业人员的基本医保费按缴费基数的6.5%缴纳,灵活就业人员不缴纳生育保险费。

第十二条 参保职工应按时足额缴纳两项保险费。中断缴费期间,停止享受两项保险待遇。连续中断缴费在6个月及以内的,按规定补缴两项保险费,补缴后可连续享受两项保险待遇; 连续中断缴费6个月以上的,按规定补足全部欠缴的两项保险费后,自补缴当月起按规定享受待遇,中断期间发生的医疗费不予支付。连续中断缴费6个月以上未足额补缴两项保险费的,自补缴之月起设置6个月待遇享受等待期,中断期间和待遇享受等待期期间发生的医疗费用不予报销。

第十三条 生育保险与基本医保合并实施后,费率需要调整时,应根据两项保险基金收支情况,由市医疗保障局会同市财政局提出调整方案,报市人民政府批准后公布施行。

第五章 待遇及标准 

第十四条 参保人员享受下列生育医疗费待遇: 

(一)生育的医疗费;

(二)计划生育手术的医疗费;

(三)法律法规规定的其他费用。

第十五条 生育津贴待遇。

财政拨款的行政、事业组织的女职工产假、节育假期间工资按原渠道解决,不享受生育津贴。按1%费率缴纳生育保险费的用人单位女职工产假及职工计划生育手术休假期间,按以下规定享受生育津贴: 1.生育或实施计划生育手术前已参加我市职工基本医疗保险和生育保险,且生育保险按1%费率标准连续缴费满12个月(含)以上的女职工,享受生育津贴待遇。2.生育津贴以职工所在用人单位上年度职工月平均工资为基数除以30乘休假天数计算,由经办机构审核确认后,一次性支付到女职工本人银行账户。

第十六条 发放生育津贴的天数为:

(一)怀孕不满4个月终止妊娠的15天;

(二)怀孕满4个月终止妊娠的42天; 

(三)自然分娩的158天(分娩后新生儿死亡的98天); 

(四)难产(胎头吸引、产钳助产、臀位助产、臀位牵引)或剖宫产的增加15天; 

(五)多胞胎生育的,每多生育一个婴儿增加15天; 

(六)放置、取出宫内节育器的2天; 

(七)放置、取出皮下埋植剂的3天; 

(八)单独施行输卵管结扎的21天;

(九)施行终止妊娠手术同时放置宫内节育器的增加2天、施行输卵管结扎的增加10天; 

(十)法律法规规定的其他情形。 

第十七条 两项保险基金支付生育医疗费用。产前检查费用实行定额支付。产前检查费用在生育医疗费用结算时合并支付, 标准分别为:

(一)生育2000元;

(二)怀孕7个月以上终止妊娠1000元; 

(三)怀孕满4个月不满7个月终止妊娠500元;

(四)怀孕不满4个月终止妊娠300元。

第十八条 生育医疗费用(不含产前检查)实行限额报销, 报销标准分别为:

(一)自然分娩3500元;

(二)难产4000元;

(三)剖宫产5000元;

(四)怀孕7个月以上终止妊娠2200元; 

(五)怀孕满4个月不满7个月终止妊娠1000元; 

(六)怀孕不满4个月终止妊娠600元。 

第十九条 职工计划生育手术医疗费,实行限额报销,报销标准分别为: 

(一)每例放置(取出)宫腔内节育器术,按定点医疗机构 级别确定,三级40元,二级36元,一级及以下32元;

(二)皮下埋植(取出)术,每例100元; 

(三)单独行输精管结扎术,每例300元;

(四)单独行输卵管结扎术,每例2000元; 

(五)输精(卵)管复通术,每例3500元。生育保险制度建立前的计划生育手术及并发症医疗费,两项保险基金不予支付。

第二十条 参加职工基本医疗保险的灵活就业人员生育的,按照本实施细则第十七条、第十八条、第十九条规定的50%享受生育医疗费待遇,不享受生育津贴。

第二十一条 参加生育保险的男职工未就业配偶按照本实施细则第十七条、第十八条、第十九条规定的50%享受生育医疗费待遇,不享受生育津贴。其配偶参加城乡居民基本医疗保险的,可选择按照职工生育保险生育医疗费规定的50%享受待遇或按照城乡居民基本医疗保险限额报销规定享受待遇。 

第二十二条 赴港澳台和国外生育的,生育医疗费由个人负担,按本实施细则规定享受生育津贴待遇。

第二十三条 两项保险基金不予支付下列生育、计划生育手术医疗费用: 

(一)治疗早孕反应及保胎的;

(二)因犯罪、酗酒、自伤、他伤造成妊娠终止的;

(三)属于新生婴儿的; 

(四)因医疗事故所致的; 

(五)在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区生育和实施计划生育的; 

(六)不属于基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施及收费标准目录规定项目的; 

(七)其他应当由个人负担的。

第二十四条 参加生育保险的职工因生育、终止妊娠出现合并症或并发症的合规医疗费用,按职工基本医疗保险有关规定执行。